ГЭРБ (рефлюкс): симптомы, провокаторы и когда к врачу

Изжога после плотного ужина знакома многим — это разовый рефлюкс. Но если «огонь» в груди и кислый привкус во рту возвращаются снова и снова, речь может идти о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Важно понимать, какие сигналы безобидны, а какие относятся к «красным флагам» и требуют обращения к врачу в ближайшее время.

Быстрые факты

Что это: хроническое состояние, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается в пищевод и вызывает симптомы (изжогу, регургитацию и др.) и/или повреждение слизистой.

Как часто: периодические симптомы изжоги встречаются у большой доли взрослого населения; у заметной части людей они становятся хроническими и мешают качеству жизни.

Главные симптомы:

• изжога (жжение за грудиной, чаще после еды или ночью);
• кислый/горький привкус, срыгивание (регургитация);
• боль или жжение в центре груди, иногда — «ком» в горле;
• ночные пробуждения из-за изжоги или кашля.

Когда срочно к врачу (красные флаги):

• боль в груди с одышкой, холодным потом, иррадиацией в руку/челюсть;
• рвота с кровью или «кофейной гущей», чёрный дегтеобразный стул;
• внезапная трудность глотать или невозможно проглотить слюну;
• нарастающая слабость, головокружение, признаки обезвоживания.

Самопомощь — что можно сделать уже сегодня:

• не есть за 2–3 часа до сна и уменьшить объём порций;
• приподнять изголовье кровати на 10–20 см;
• отметить в дневнике продукты и действия, которые усиливают симптомы, и временно их исключить.

Что такое ГЭРБ

Определение и механизм

ГЭРБ — это не разовая изжога, а устойчивое нарушение, при котором содержимое желудка регулярно попадает в пищевод. Центральная фигура — нижний пищеводный сфинктер (НПС). В норме он работает как «клапан»: пропускает пищу вниз и закрывается. Когда его тонус снижен или давление в брюшной полости высокое, кислое (иногда и желчное) содержимое забрасывается вверх. Пищевод не приспособлен к такой «химии» — слизистая раздражается, воспаляется.

Есть ещё нюанс: рефлюкс может быть не только кислым. Иногда в нём больше слабокислого или даже щелочного компонента (желчь, панкреатический сок) — тогда привычные «кислые» ориентиры работают хуже, и диагностика усложняется. Но суть одна: агрессивное содержимое встречается с уязвимой слизистой.

[Визуал] Схема патогенеза: желудок → НПС (клапан) → пищевод. Снижение тонуса НПС + ↑ внутрибрюшного давления = заброс содержимого в пищевод.

Чем отличается «рефлюкс» от «ГЭРБ»

Разовый рефлюкс — это эпизодическая история: объелись, легли сразу после ужина — «подожгло», прошло. У ГЭРБ всё иначе: симптомы возникают регулярно, часто ≥2 раз в неделю, мешают спать и работать, иногда приводят к осложнениям (эрозии, сужения, изменения слизистой). Хроничность и влияние на качество жизни — ключевые отличия. Если кратко: рефлюкс случается, ГЭРБ — живёт с человеком, если её не лечить и не управлять триггерами.

Кто в группе риска

• Избыточная масса тела и ожирение. Живот «давит» на желудок — выше риск заброса.
• Беременность. Гормональные изменения + рост матки повышают вероятность изжоги.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Меняется анатомия «клапанного аппарата».
• Курение и алкоголь. Снижают тонус НПС, раздражают слизистую.
• Стресс и недосып. Влияют на чувствительность пищевода и привычки питания.
• Пожилой возраст. Ткани и рефлексы меняются, растёт число сопутствующих лекарств.
• Приём некоторых лекарств. От НПВП до нитратов и бензодиазепинов — подробнее ниже.
• Быстрый набор веса, плотные пояса/корсеты, тяжёлые наклоны после еды.

Симптомы ГЭРБ

Типичные (пищеводные)

• Изжога. Жжение за грудиной, чаще после еды, при наклонах или ночью.
• Кислая или горькая отрыжка/привкус. Срыгивание (регургитация) кислого содержимого.
• Боль/жжение в центре груди. Иногда отдаёт в горло, усиливается в положении лёжа.
• Ночные пробуждения. Человек просыпается от «огня» в груди или приступа кашля.

Внепищеводные (атипичные)

• Хронический кашель, охриплость, «ком» в горле. Особенно по утрам.
• Першение, надсадное «прочищение» горла.
• Эрозии эмали, кариес, повышенная чувствительность зубов. Кислота делает своё дело.
• Синуситы, проявления наподобие астмы. У некоторых людей рефлюкс провоцирует бронхоспазм.
• Дискомфорт при глотании, ощущение медленного прохождения пищи.

Как отличить от сердечной боли

Ориентиры простые, но не абсолютные. Боль при ГЭРБ чаще «жгучая», связана с едой и положением тела, уменьшается после антацидов. Сердечная боль чаще «сдавливающая», может отдавать в левую руку, шею, сопровождается одышкой, холодным потом, слабостью. Но исключения бывают. Если боль в груди новая, сильная или «не как обычно» — не тянуть, вызывать скорую.

Таблица 1. Симптом → Как проявляется → Что может усилить → Когда это тревожно

Провокаторы и триггеры

Питание и продукты

Чаще всего симптомы усиливают: жирное и жареное, большие порции, поздние ужины, шоколад, цитрусовые и томаты, лук и чеснок, острое, кофе/крепкий чай, газировка, алкоголь, мята. Индивидуальные «провокаторы» у всех разные — дневник питания помогает вычислить конкретно ваши.

Образ жизни и привычки

Лёг спать «сразу после» — получил изжогу? Типичная история. Усиливают рефлюкс положение лёжа и наклоны после еды, тугие ремни/корсеты, интенсивные тренировки с прыжками и наклонами вскоре после ужина, курение, недосып и стресс. Ритм дня тоже важен: если завтрак пропускается, а ужин «компенсирует» всё — рефлюкс почти гарантирован.

Медицинские факторы

Беременность (гормоны + механическое давление), ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастропарез (например, при диабете) — всё это повышает риск. Иногда причины сочетаются: например, набор веса + НПС «слабее» + привычка ложиться после еды.

Лекарственные провокаторы

Некоторые препараты снижают тонус НПС или раздражают слизистую: НПВП (например, ибупрофен, напроксен), нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические средства, теофиллин, прогестины, бензодиазепины и др. Это не значит, что их нельзя принимать — но важно сообщать врачу о симптомах и совместно обсуждать варианты.

Таблица 2. Провокатор → Механизм влияния → Что изменить/заменить → Примечание

Когда обращаться к врачу

Срочно (неотложно, сегодня/сейчас)

• Боль в груди с одышкой, холодным потом, слабостью или иррадиацией в руку/челюсть.
• Рвота с кровью или «кофейной гущей», чёрный дегтеобразный стул.
• Внезапная выраженная дисфагия — не проходит даже слюна.
• Признаки обезвоживания, сильная слабость, головокружение.

В ближайшее время (записаться на приём)

• Изжога ≥2 раз в неделю, ночные симптомы, нарушение сна.
• Непреднамеренное снижение веса, снижение аппетита.
• Анемия, слабость, длительные или болезненные глотательные ощущения.
• Симптомы не уходят спустя 2–4 недели разумной самопомощи/OTC-средств.
• Возраст старше 50 при появлении новых симптомов.
• Длительный приём НПВП/антикоагулянтов.
• Хронический кашель, охриплость, проблемы с эмалью зубов.

К какому врачу идти

Базовая точка входа — гастроэнтеролог. При атипичных жалобах по показаниям подключаются ЛОР-врач, пульмонолог, стоматолог. При боли в груди — исключение кардиологических причин.

Чек-лист: что взять на приём

• Список всех лекарств и БАДов (с дозами и режимом).
• Дневник симптомов и питания за 1–2 недели.
• Результаты прошлых обследований (ФГДС, УЗИ, анализы, ЭКГ).
• Вопросы, которые хочется обсудить (чтобы ничего не забыть).

Самопомощь и изменения образа жизни

Важное уточнение. Ниже — общие подходы, которые показали пользу у многих пациентов. Они не заменяют консультацию. Если есть «красные флаги» — не экспериментировать, а обратиться к врачу.

Питание и режим

• 4–5 меньших порций вместо двух «слонов».
• Интервал 2–3 часа между ужином и сном.
• Сокращение жирного и жареного, экспериментальное исключение 2–3 персональных триггеров на 2 недели с последующим «возвратом» по одному, чтобы проверить реакцию.
• Больше клетчатки (овощи, крупы), достаточное питьё в первой половине дня.
• Внимательное питание: не есть на бегу, тщательно пережёвывать.

Сон и поза

• Приподнять изголовье кровати на 10–20 см (именно изголовье, не подушка).
• Спать на левом боку — у части людей это уменьшает ночной рефлюкс.
• Избегать плотных поясов, корсетов и наклонов сразу после еды.

Вес, привычки, одежда

• Снижение массы тела при избытке уже на 5–10% часто заметно уменьшает симптомы.
• Отказ от курения, умеренность с алкоголем.
• Свободная одежда, особенно в области талии.
• Лёгкая физнагрузка — да; прыжки/скручивания сразу после еды — лучше нет.

Управление стрессом

• Простые дыхательные техники (4–6 медленных циклов перед сном).
• Регулярная умеренная активность: прогулка 20–30 минут после ужина.
• Сон 7–9 часов. Режим — скучное слово, но работает.

Таблица 3. Мера → Как сделать → Ожидаемый эффект → Комментарии

Лекарства: что бывает и как применяют

Дисклеймер. Самолечение «на постоянке» — плохая идея. Симптомы можно приглушить, а осложнение пропустить. Длительные курсы, подбор доз, комбинации — предмет обсуждения с врачом.

Антациды и альгинаты

Антациды нейтрализуют кислоту быстро, но кратковременно. Альгинаты образуют «плотик» на поверхности желудочного содержимого и уменьшают регургитацию. Эти средства уместны как симптоматическая помощь — например, при эпизодической изжоге или в дополнение к базовой терапии.

Блокаторы H2-рецепторов

Подходят при лёгких или преимущественно ночных симптомах. Эффект развивается быстро. Минус — возможная толерантность (через 2–6 недель эффективность снижается). Иногда их используют «по требованию» или курсами.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Первая линия при частых/выраженных симптомах и при эзофагите. Важны правила: приём за 30–60 минут до еды, обычно один раз в день утром; оценка эффекта через 2–4 недели. Типичный курс — 4–8 недель. Далее варианты: «step-down» (снижение дозы), переход на приём по требованию или поддерживающие низкие дозы. При отсутствии ответа — проверяют адгеранс (регулярность), время приёма и диагностируют дальше.

Если не помогло

Алгоритм здравого смысла:

1. Убедиться, что препарат принимался правильно и регулярно.
2. Оптимизировать время (за 30–60 минут до еды), обсудить смену молекулы.
3. Исключить другие причины симптомов (например, функциональная изжога).
4. Рассмотреть ФГДС, рН-импеданс-метрию, манометрию — по показаниям.

Таблица 4. Класс → Когда уместен → Примеры действующих веществ → Частые ошибки → Возможные риски/взаимодействия

Диагностика

Когда достаточно «пробной терапии»

При типичных симптомах без «красных флагов» врач может предложить пробный курс ИПП (4–8 недель) с оценкой эффекта. Если стало лучше — вероятен кислотный рефлюкс. Если нет — ищем дальше.

Когда нужна ФГДС

• Есть «красные флаги» (анемия, кровотечения, дисфагия, похудение).
• Симптомы рефрактерны к корректному приёму ИПП.
• Жалобы давно и часто, есть факторы риска пищевода Барретта (например, мужской пол, >50 лет, длительные симптомы, ожирение, курение).
• Перед хирургическим лечением — чтобы оценить анатомию и исключить иные причины.

Суточная pH/импеданс-метрия, манометрия

• рН-импеданс-метрия оценивает количество эпизодов рефлюкса (кислого/слабокислого/некислого) и связь с симптомами. Полезна при неясном или рефрактерном течении.
• Манометрия измеряет давление и координацию сокращений пищевода, помогает перед операцией и при подозрении на нарушения моторики.

Дополнительные обследования по показаниям

• ЭКГ/кардиолог — при боли в груди, чтобы исключить ишемию.
• ЛОР, стоматолог, пульмонолог — если преобладают атипичные жалобы.
• Лабораторные: общий анализ крови (анемия), исследования на дефициты при длительных жалобах.

[Блок-схема: как это выглядит на практике]
Симптомы → Самопомощь/OTC (2–4 недели) → ИПП 4–8 недель (правильный приём) → Оценка: стало лучше? — Поддержка/по требованию. Нет? — ФГДС ± рН-импеданс-метрия, манометрия → Коррекция диагноза и терапии.

Осложнения и связанные состояния

Без контроля ГЭРБ может приводить к эрозивному эзофагиту, стриктурам (сужения из-за рубцевания), кровотечениям, а у части людей — к пищеводу Барретта (перестройка слизистой). Плюс «внепищеводные» эффекты: износ эмали, проблемы ЛОР-зоны, кашель/спазмы.

Таблица 5. Осложнение → Признаки → Что делать/наблюдение

Особые группы

Беременность

У будущих мам изжога — частая гостья. В приоритете немедикаментозные меры: фракционное питание, интервал до сна, приподнятое изголовье, подбор триггеров. По лекарствам — минимально необходимое и безопасное: альгинаты и некоторые антациды часто выбирают первыми; любые решения — только с врачом акушером-гинекологом и/или гастроэнтерологом.

Дети и младенцы

У младенцев срыгивания — часто норма, если ребёнок набирает вес и бодр. «Красные флаги»: плохой набор веса, выраженная рвота с примесью крови/желчи, апноэ, сильная раздражительность, отказ от еды — в этих случаях к педиатру без промедления. У детей постарше жалобы напоминают взрослые: изжога, боли, кашель — нужна оценка педиатра/детского гастроэнтеролога.

Пожилые и полипрагмазия

Чаще есть сопутствующие заболевания и несколько лекарств, часть из которых может усиливать рефлюкс. Внимательнее к взаимодействиям, анемии, дефицитам. Часто уместен мягкий режим коррекции и более частое наблюдение.

После бариатрических операций / при грыже ПОД

После некоторых видов бариатрии рефлюкс может сохраняться или усилиться. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы тактика зависит от размера и симптомов: от консервативной до хирургической.

Хирургические и эндоскопические методы

Когда это уместно? Когда доказан рефлюкс и при этом:

• непереносимость лекарств или противопоказания;
• рефрактерность к корректной терапии;
• осложнения (например, крупная грыжа ПОД, стриктуры);
• желание долгосрочного решения при подтверждённом механизме.

Варианты: фундопликация (укрепление «манжеты» вокруг нижнего пищевода), магнитное кольцо (LINX-подобные системы), некоторые эндоскопические техники (в т.ч. усиление зоны НПС). У каждого метода — свои плюсы и риски, обсуждаются индивидуально со специалистом.

Таблица 6. Метод → Для кого → Плюсы/минусы → Риски/восстановление

Дифференциальный диагноз

Не вся изжога — ГЭРБ. Важно не пропустить:

• Кардиальную ишемию/стенокардию — особенно при нагрузке, у людей с факторами риска.
• Язвенную болезнь/диспепсию — боли «под ложечкой», тошнота.
• Эозинофильный эзофагит — дисфагия, пищевые аллергии.
• Функциональную изжогу — симптомы без объективного рефлюкса.
• Билиарную патологию — горечь, боли справа.
• Побочные эффекты лекарств — особенно НПВП, бисфосфонаты и др.

Таблица 7. Симптом → Возможные причины кроме ГЭРБ → На что обратить внимание

Профилактика рецидивов и наблюдение

Поддерживать ремиссию помогают: контроль массы тела, «знание своих триггеров», режим питания и сна, осознанное отношение к лекарствам-провокаторам (обсуждать с врачом). По терапии — варианты: приём по требованию при редких симптомах, низкие поддерживающие дозы при склонности к возвратам. При пищеводе Барретта — наблюдение по установленным интервалам эндоскопии.

FAQ и мифы

Практика: что делать прямо сейчас

7 шагов на ближайшие 14 дней (HowTo)

1. Завести дневник питания и симптомов (бумага или приложение).
2. Убрать поздние ужины: последний приём пищи за 2–3 часа до сна.
3. Приподнять изголовье кровати на 10–20 см (не только подушка).
4. Уменьшить порции, добавить овощи и крупы.
5. Исключить 2–3 подозрительных триггера (например, жирное, шоколад, алкоголь) на 14 дней, затем по одному вернуть и оценить реакцию.
6. Умеренная активность и стресс-менеджмент: прогулки после ужина, дыхательные паузы.
7. Оценить эффект и записать результат. Если симптомы частые/тяжёлые — планировать визит к врачу.